ERPOH Coberturas de Salud

2.Seguro Complementario de Salud

El seguro complementario es una cobertura adicional que se contrata para reducir los costos asociados a atenciones médicas que no cubre completamente Fonasa o Isapre. Está orientado principalmente a gastos de salud cotidianos y recurrentes, tales como:

• Consultas médicas generales y de especialidad.

• Exámenes de laboratorio e imagenología.

• Hospitalizaciones y cirugías de menor complejidad.

• Medicamentos ambulatorios.

• Procedimientos ambulatorios.

Este seguro funciona como una “segunda capa” de protección, complementando la cobertura base y ayudando a disminuir los gastos de bolsillo. Los planes de seguro complementario varían en precio, porcentaje de reembolso, topes máximos y red de prestadores, por lo que es importante revisar estas condiciones antes de contratar.

Ventajas del seguro complementario:

• Mejora la cobertura para atenciones frecuentes y ambulatorias.

• Permite acceder a una red más amplia de prestadores o mejores condiciones.

• Reduce el gasto directo en consultas, exámenes y hospitalizaciones menores.

3.Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)

El CAEC es un beneficio otorgado por algunas Isapres que cubre gastos derivados de enfermedades o tratamientos de alto costo, generalmente hospitalarios, que pueden generar un impacto financiero muy elevado para el paciente. Se activa cuando los copagos superan un deducible establecido y cubre hasta el 100% de los gastos relacionados con la enfermedad catastrófica.

Características principales del CAEC:

• Está diseñada para enfermedades graves o tratamientos de alta complejidad, como cáncer, trasplantes o enfermedades crónicas de alto costo.
• Requiere que el afiliado solicite su activación formalmente a la Isapre.
• Opera dentro de una red cerrada de prestadores en convenio con la Isapre.
• Tiene un deducible que corresponde a un monto calculado en base a la cotización pactada, con mínimos y máximos definidos. 
• Puede financiar hasta el 100% de los copagos una vez superado el deducible, siempre y cuando sean realizados en la red de prestadores CAEC
• La CAEC puede considerarse una “tercera capa” de protección, pensada para proteger financieramente ante eventos de salud extremos y de alto costo. 

4.Solicitar apoyo social o institucional. 

En casos de enfermedades raras, crónicas o de alto costo que no estén cubiertas por GES o Ley Ricarte Soto, es fundamental buscar apoyo en instancias sociales e institucionales que pueden ofrecer orientación, ayuda económica y facilidades para acceder a medicamentos y tratamientos.

Recomendamos comenzar por:

Unidad de Apoyo Social de tu hospital o CESFAM: Muchos centros de salud cuentan con equipos de trabajo social que brindan atención humanizada, acompañamiento, orientación sobre trámites previsionales, beneficios sociales y apoyo en situaciones familiares o sociales.  Estos profesionales pueden gestionar enlaces con otras instituciones y facilitar el acceso a recursos para pacientes.

Unidad de Apoyo Social de tu municipalidad: Consulta con el equipo de trabajo social para para informarte sobre programas sociales y subsidios específicos para personas con discapacidad o enfermedades crónicas. Ellos pueden ayudarte a gestionar postulaciones a beneficios estatales y coordinar apoyos municipales. 

Departamento de Discapacidad de tu municipalidad: Allí puedes recibir asesoría sobre como obtener la credencial de discapacidad,  subsidios, ayudas técnicas y otros beneficios disponibles para personas en situación de discapacidad. Estos departamentos trabajan en coordinación con la red estatal y comunal para canalizar apoyos y mejorar la calidad de vida de las personas con discapacidad y sus familias. 

Además, existen fundaciones, ONG y agrupaciones de pacientes que ofrecen apoyo específico para enfermedades poco frecuentes  incluyendo orientación a beneficios sociales, asesoría legal, apoyo psicológico y ayuda para la obtención de medicamentos. 

5.Mantenerte actualizado de actualizaciones del GES y Ley Ricarte Soto. 

Tanto el GES como la Ley Ricarte Soto se actualizan periódicamente y pueden incorporar nuevas patologías y coberturas de salud.

El proceso de incorporación de nuevas patologías al GES o a la Ley Ricarte Soto es complejo, riguroso y puede durar varios años, ya que debe cumplir con requisitos específicos establecidos por la autoridad sanitaria. No es un trámite rápido ni automático.

Para que una enfermedad sea incluida, se evalúan criterios técnicos, clínicos, epidemiológicos y económicos, además de la factibilidad de garantizar la cobertura en todo el sistema de salud. Este proceso implica estudios, consultas públicas y aprobación por parte del Ministerio de Salud y otras instancias regulatorias.

En lugar de esperar la inclusión, recomendamos a los pacientes buscar alternativas de cobertura a través de sus planes de salud, seguros complementarios o apoyos sociales disponibles. También es valioso mantenerse informado, participar activamente en agrupaciones de pacientes que apoyen la postulación de tu enfermedad para su inclusión en futuras actualizaciones.  

6. Recursos Legales- Judicialización. 

Si la vulneración de tu derecho a la salud pone en riesgo tu vida o tu integridad física, puedes presentar un recurso de protección ante la justicia. Este recurso busca que se ordene al prestador de salud o a la autoridad correspondiente que adopte las medidas necesarias para proteger tu derecho.